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权威解答“医保南通保”热点问题

“医保南通保”推出近一周来,受到市民持续关注,已有不少市民通过各平台购买了这一惠民商业补充医疗保险,但也有不少人对于购买及后续赔付的细节问题存有疑问。为此,记者采访了相关部门负责人,为市民带来权威解答。

参加“农保”可以购买吗?

作为一款广泛覆盖的补充医疗保险,“医保南通保”不限制参保人的年龄、职业、病史等,只要是南通市基本医疗保险的参保人,也就是整个大市范围内的职工医保和居民医保参保人,都可以购买这一保险。

“参加农保的人可以购买吗”,是后台出现频率最高的一个问题。对此,市医保局二级调研员顾忠贤介绍说,大家经常说的“农保”准确地说应该是“新型农村合作医疗”,但这一制度在2015年之后在南通就不存在了,而是与城镇居民医疗保险合并为居民医保。

据介绍,2004年我市推出“新农合”,这是一项以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度;2007年,城镇居民医疗保险制度建立,两年后,我市试点将市区的14万“新农合”参保人并入城镇居民医保。经过五六年的运行,2015年,我市将全大市的“新农合”与城镇居民医保合并,成为居民医保,“新型农村合作医疗”正式退出历史舞台。

“2020年,居民医保实现市级统筹,各县(市、区)与市区同样的缴费比例、同样的保障待遇。”顾忠贤说,现在全市的居民医保都是每年1200元。

异地就医可以理赔吗?

孩子在外地上学可以投保吗?在异地就医可以理赔吗?这是一些学生家长和常在外地的市民的困惑。

如果在外读书的孩子参加的是南通的居民医保,就不影响给其投保,但如果孩子参加的是就读地的医保,则无法购买。

异地就医都是可以赔付的,但是否经过转诊备案会影响赔付的比例。如果参保人经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续,再到市外的定点医疗机构就医,发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,经南通市基本医疗保险和大病保险核报后由个人负担的住院医疗费用,报销比例按“南通市惠民商业补充医疗保险”方案执行。如果未经备案,则只会按照规定的50%给付。

据介绍,至目前全国31个省市区和新疆生产建设兵团均已接入国家异地就医结算系统,98%以上的地市已接入该系统,开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构有4422家。办理好异地就医备案手续后,我市的参保人可在全国范围内的定点医疗机构就医,并直接刷卡住院,长三角地区还实现了实时门诊刷卡,实现就医一卡通。

门诊费用可以报销吗?

“医保南通保”的赔付范围主要是针对住院,一般的门急诊是不报销的,只有保障责任五中包含的罕见疾病导致门急诊、门特门慢等可以报销。

针对市民提出的生效时间、既往症确诊时间等问题,专家也给出了答复。参保人只有在8月1日保单生效后办理正式入院手续的,出院时才按医保南通保对应责任进行结算,此前住院的、即使在保险期间内出院的,也不予结算;既往症为首次投保前已确诊的规定疾病,且后续投保期内均视为既往症,但投保后确诊的规定疾病且处于连续不间断参保状态的不得判断为既往症患者。如果中断参保后再次投保前确诊的规定疾病,则会视为既往病患者。

“医保南通保”次免赔额为8000元,参保人员出院时,在基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算后的自付和自费部分,直接进入“医保南通保”系统“一站式”自动结算,快捷赔付。

为给我市参保群众提供良好的配套服务,“医保南通保”开通了全方位的咨询服务渠道。如果参保群众在购买时有什么问题,可拨打客服电话:10101019或95511转#转6转6进行咨询,也可在共保体服务网点线下咨询。 本报记者 何家玉


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